Questionnaire médical sur ces 12 derniers mois Nom & Prénom Email Téléphone Quelle est votre date de naissance ? Êtes-vous certifié ? Oui Non FFESSM ANMP PADI SSI Autre Niveau Aucun Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Aucun Nombre de plongées Date de la dernière plongée Avez-vous été opéré ? Oui Non Aucun Avez-vous débuté un traitement régulier (hors contraception) ? Oui Non Aucun Avez-vous eu une perte de connaissance, malaise ou crise d’épilepsie ? Oui Non Aucun Avez-vous eu une crise d’asthme, une respiration sifflante, un pneumothorax, un essoufflement inhabituel ou tout autre problème pulmonaire ? Oui Non Aucun Avez-vous éprouvé une douleur thoracique, des palpitations, une hypertension artérielle, un infarctus ou tout autre problème cardiaque ? Oui Non Aucun Après la survenue d’un problème osseux, articulaire ou musculaire, conservez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur ? Oui Non Aucun Avez-vous repris la plongée subaquatique après un arrêt d’au moins 4 semaines pour des raisons de santé sans avoir consulté un médecin ? Oui Non Aucun Avez-vous interrompu actuellement la plongée subaquatique pour des raisons de santé ? Oui Non Aucun Souffrez-vous d’antécédents ou de problèmes médicaux susceptibles de présenter à votre connaissance des contre-indications à la pratique de la plongée ? Oui Non Aucun Êtes-vous enceinte ? Oui Non Aucun Prenez-vous l’avion dans les 24 heures à venir ? Oui Non Aucun Si oui, souhaitez-vous maintenir la plongée en pleine connaissance de cause et en assumant la pleine responsabilité ? Oui Non Aucun J’autorise Activiseas à recueillir et traiter mes informations médicales uniquement dans le cadre de l’évaluation de mon aptitude à la plongée, conformément à la réglementation sur la protection des données personnelles. Time's up
